渝北区2016年城乡居民医保市级统筹政策宣传资料

发布时间:2016-11-04 23:19  阅读:  

 

一、参保对象
   具有本区户籍、又不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民(包括中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童、其他非从业城镇居民);具有重庆市其他区县户籍但全家人长期居住在我区、又不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民。
    二、参保筹资标准
2016年个人缴费标准分为两档:一档每人每年110元,二档每人每年280元。各级财政补助标准及办法,按国家及市政府有关规定执行。困难居民补助办法如下:
参保对象
参保档次
个人缴费标准
民政
资助
对象
渝北区户籍的在乡老复员军人
二档
政府全额资助280元
渝北区户籍的城乡低保对象、城乡重度(一、二级)持证残疾人、农村五保对象、城镇“三无人员”、在乡重点优抚对象(不含1-6级伤残军人)、城乡孤儿(含困境儿童)以及民政部门建档的其他困难人员
一档
城乡医疗救助基金全额资助110元                    
二档
个人缴纳170元,
城乡医疗救助基金
资助110元
残联
资助
对象
渝北区户籍的持有第二代残疾人证又不属于民政资助对象的城乡残疾人
一档
区残联全额资助110元
二档
个人缴纳170元,
区残联资助110元
对2016年度新认定并已自行参加城乡居民合作医疗保险的精神病人,由区残联按每人年110的标准予以补助。
三、参保办法及享受待遇时间
参保手续:参保人员以家庭为单位选择同一档次参保。续保人员凭居民本人身份证(或户口簿)办理参保;新参保人员凭本人身份证原件及A4纸复印件,户口簿原件(含主页、本人页、增减页)及A4纸复印件,近期1寸彩色免冠登记照1张。城乡困难居民还需持低保证、五保证、优抚证、残疾证等相关证件办理参保登记手续。
集中缴费时间:2015年10月21日—2015年12月20日。
缴费地点:渝北区户籍居民在户籍所在地镇(街)、村(居)委会,市内其他区县常住我区居民在居住地镇(街)、村(居)委会。
    享受待遇时间:在集中缴费期参保缴费的城乡居民,其享受待遇时间为2016年1月1日—12月31日;在2016年2月底前参保缴费的,享受待遇时间为完清费用的次月1日—12月31日;在2016年3月1日(含)后参保缴费的,享受待遇时间为从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。
新生儿参保:新生儿在出生之日起, 90日内持户口簿到镇街社保所办理参保缴费的,其享受待遇时间为出生之日起—2016年12月31日。
四、待遇标准
(一)普通门诊
    实行定额报销使用和管理,城乡居民2016年度居民医保的门诊定额包干标准为80元/人,其个人缴费增加额度中的30元用于建立基层医疗机构普通门诊费用报销,具体办法按文件规定执行。定额报销资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用,当年未使用(或余额)可跨年度结转使用;未连续参保缴费的,从未连续缴费的当年起,将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金,不再结转使用;重新参保后,再按以上规定办理。
(二)特殊疾病门诊(包括慢性病和重大疾病),需办理特病证并在规定医院门诊治疗方能报销。渝北区特殊疾病受理申报和诊断机构为:渝北区人民医院、渝北区中医院、渝北区疾控中心(限结核病)、渝北区第二人民医院。
1. 慢性病门诊
(1)范围:高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);糖尿病1型、2型;冠心病;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);结核病;风湿性心瓣膜病;类风湿性关节炎;慢性肺源性心脏病;慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;甲亢。
(2)报销比例:
参保档次
报销比例
年最高报销金额
(元)
三级
二级
一级
一档
40%
60%
80%
1000
二档
注:患两种或两种以上慢性病的,每增加一种,年报销限额增加200元。
    2. 重大疾病门诊
(1)范围:血友病;再生障碍性贫血;恶性肿瘤的放(化)疗和晚期的镇痛治疗;肾功能衰竭的门诊透析治疗;肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);艾滋病机会性感染;唇腭裂;白血病;地中海贫血。
(2)报销比例:实行与住院相同的报销比例和起付线,其起付线一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算,直至当年的成年人报销封顶线;儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元,二档15万元。
(三)住院
机构级别
一级定点
医疗机构
二级定点
医疗机构
三级定点
医疗机构
转诊
未转诊
报销
比例(%)
一档
成年人
80
60
40
35
未成年人
(未满18周岁)
85
65
45
40
二档
成年人
85
65
45
40
未成年人
(未满18周岁)
90
70
50
45
起付线
100
300
800
840
最高报销金额:普通居民一档8万元,二档12万元。
(四)儿童白血病和儿童先天性心脏病
2010年9月1日后确诊的0-14周岁(含14周岁)儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄)患者,在规定医院发生的住院费用实行定额付费,并按其标准的70%给予报销。
(五)新生儿医保待遇
新生儿独立参保的,享受未成年人待遇;新生儿未参保,但其母亲已参加居民医保的,可随母亲享受居民医保待遇。
六)产前检查、住院分娩:
项目
补助标准
产前检查
100元。
住院顺产分娩
对符合计划生育政策的孕产妇住院顺产分娩补助400元。
剖宫产
对符合计划生育政策且具备剖宫产指征的孕产妇,按居民医保普通住院政策报销。
唐氏综合征筛查
选择孕早期产前唐氏综合征筛查,城乡居民医保基金支付100元,财政补助200元;选择孕中期产前唐氏综合征筛查,城乡居民医保基金支付80元,财政补助160元。(两者只能任选其中的一项)
(七)大病医疗保险:
参加我区城乡居民合作医疗保险的居民住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用,由居民医保基金按规定比例支付后的自付费用首次或累计超过起付标准(2015年度起付标准为11841元,2016年度起付标准待定)以上的,分三段累计计算补偿,最高报销金额20万元。

自付费用
分段补偿比例
起付标准以上 — 100000元以内(含)
40%
100000元以上— 200000元(含)
50%
200000元以上
60%

 
    五、参保居民就医办法
参保人员在全市定点医疗机构普通门诊就诊,在渝北区内各级定点医疗机构和市内其他二级及以下定点医疗机构住院,由本人自主选择。到重庆市内渝北区外三级医疗机构和市外医疗机构就诊需按照下列规定执行。
(一)转诊办法
1. 参保居民到重庆市内渝北区外三级定点医疗机构就诊需履行转诊手续(转诊证明补开无效)。
2. 参保人员转往市外就医的:(1)由其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市医疗保险转外就医审批表》(一式三份),报区医保中心审批(门﹝急﹞诊危重病5日内补办手续);(2)本市已经具有成熟医疗技术的,符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目,以及目前尚无特效手段可医治的疾病一律不得转往市外治疗。
(二)异地就医管理办法
参保人员在市外长期居住,可在居住地定点医疗机构就医住院。住院后应在住院之日起5个工作日内,由本人或委托人向区医保中心办理外诊登记手续。
(三)未按以上规定办理转诊、转院,或未办理异地就诊,或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的,住院起付线在市内同级医疗机构的基础上提高5%、其报销比例下降5%。
六、医疗费用报销办法
(一)重庆市内就医
在重庆市内定点医疗机构就医,凭个人社会保障卡和居民身份证(或户口簿等有效身份证明)由就诊医疗机构直接报销居民医保和大病医疗保险。
(二)重庆市外就医
在重庆市外当地定点医疗机构就诊的住院医药费用,由个人先行垫付,出院后到区医保中心进行审核报销。报销时间不得晚于次年的3月底。
报销所需资料:1. 社会保障卡;2. 居民身份证或户口簿;3. 住院医药费统一收据原件;4. 费用总清单;5. 诊断证明;6. 盖鲜章的住院病历复印件;7. 当地医保经办机构出具的定点医疗机构证明和医院等级证明;8. 代办人需提供代办人身份证。产前检查和住院分娩报销还需提供:1. 住院分娩统一收据、产前检查费统一收据和相对应的检查项目报告单;2. 《出生医学证明》。
七、社会保障卡办理、使用
(一)新参保(无社保卡)人员需提供本人身份证(或户口簿)复印件及近期免冠1寸彩照一张,并交纳制卡费25元/人办理社保卡。
(二)社保卡是参保人员参加居民医保后的凭证,是在市内各定点医疗机构就医、报销的有效证件,仅限本人使用。目前,社会保障卡具有医疗保险及金融功能。市人力社保局已建立12333人力社保服务专线,为广大参保居民提供咨询服务。
(三)凡未使用或未获得社保卡的,可凭身份证(或户口薄等有效身份证明)就医;已使用过社保卡结算的,必须持社保卡就医。
八、咨询机构:区医保中心(空港新城桂馥二支路18号)、各镇街社保所、各定点医疗机构医保办。
医保中心咨询电话:023-67802277(人工)。
注:以上政策如与市级统筹政策和相关业务操作规程不一致,以全市统一政策为准。

 

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